¿Medicare y Medicaid cobran de mi acuerdo por accidente en Georgia?

Sí. Si Medicare o Medicaid de Georgia pagaron tratamiento relacionado con su accidente, la ley les da derecho a que se les devuelva ese dinero de su acuerdo. Pero el monto no es fijo. Muchas veces se puede bajar, y Medicare está obligado a reducirlo por su parte de los honorarios y gastos de su abogado. Así funciona cada uno y esto es lo que usted puede hacer.

¿Por qué Medicare y Medicaid tienen derecho a su acuerdo?

Cuando otra persona causa sus lesiones, Medicare trata las facturas que pagó como “pagos condicionales”. Los hace con la condición de que se le devuelvan cuando usted reciba dinero de la persona o la aseguranza responsable. Ese derecho viene de una ley federal, la Medicare Secondary Payer Act, 42 U.S.C. § 1395y(b)(2).

Medicaid de Georgia tiene sus propios derechos de cobro. Bajo O.C.G.A. §§ 49-4-148 y 49-4-149, el Departamento de Salud Comunitaria (DCH, por sus siglas en inglés) tiene un lien y el derecho a recuperar lo que Medicaid pagó por la atención relacionada con el accidente. La mayoría de los miembros están en un plan de atención administrada (managed care). Según la actualización más reciente del DCH, esos planes son Amerigroup, CareSource y Peach State Health Plan. El DCH extendió esos contratos hasta el 30 de junio de 2027 mientras se resuelve una protesta sobre la nueva adjudicación, así que la lista podría cambiar después de esa fecha. Si usted está en uno de esos planes, el plan maneja el cobro. Si no, lo maneja la Unidad de Subrogación del DCH.

Medicare nunca presenta nada en la corte, porque su derecho viene de la ley federal. El derecho de Medicaid de Georgia también existe por ley, pero el DCH puede presentar un lien ante el secretario de la corte dentro de un año después de que termine la atención. Los dos funcionan diferente a los liens de hospitales en Georgia.

Medicare y Medicaid: las diferencias principales

	Medicare	Medicaid de Georgia
Base legal	Medicare Secondary Payer Act, 42 U.S.C. § 1395y(b)(2)	O.C.G.A. §§ 49-4-148 y 49-4-149
Quién maneja el cobro	El Centro de Coordinación de Beneficios y Recuperación (BCRC), o el Commercial Repayment Center si Medicare le cobra directamente a la aseguranza	Su plan de atención administrada, o la Unidad de Subrogación del DCH
Qué puede cobrar	Pagos por atención relacionada con el accidente	Pagos por atención relacionada con el accidente, limitados por la ley federal a la parte del acuerdo que corresponde a gastos médicos
Reducción por honorarios y gastos del abogado	Obligatoria por reglamento (42 C.F.R. § 411.37)	Se puede negociar, no es automática
Si se ignora	Intereses, envío al Departamento del Tesoro de EE. UU. y posible doble indemnización (double damages)	Cobro del lien y posibles efectos en sus beneficios

Cómo funciona el proceso de cobro de Medicare

1. Reporte el reclamo. Usted o su abogado le avisan al BCRC que usted tiene un reclamo por lesiones.
2. Reciba la Carta de Pagos Condicionales (Conditional Payment Letter). Medicare enumera cada pago que cree que está relacionado con el accidente.
3. Dispute los cargos que no tienen relación. Estas listas muchas veces incluyen atención por condiciones anteriores o que no tienen que ver con el accidente. Las disputas se envían con los expedientes médicos que las respaldan, y Medicare generalmente se toma unos 45 días para revisarlas.
4. Llegue a un acuerdo y reporte los detalles. Medicare necesita la fecha del acuerdo, el monto y los honorarios y gastos de abogado que usted pagó. Si el caso se reporta solo después del acuerdo, envíe estos datos dentro de 30 días, o la demanda llegará sin reducción por honorarios.
5. Reciba la demanda final. Medicare envía una carta de demanda final (final demand letter) que reduce su reclamo por su parte de esos honorarios y gastos.
6. Pague desde la cuenta fiduciaria. Los intereses corren desde la fecha de la carta de demanda, pero solo se cobran si la deuda no se resuelve dentro de 60 días. Siguen corriendo durante una solicitud de exención (waiver) o una apelación, por eso muchas personas pagan primero y reciben un reembolso si ganan.

Cómo funciona el cobro de Medicaid de Georgia

La ley de Georgia exige que un abogado que sabe que su cliente recibió Medicaid le avise al Departamento de Salud Comunitaria antes de empezar a buscar una compensación, incluso antes de comunicarse con la persona culpable o su aseguranza (O.C.G.A. § 9-2-21). Las reglas federales de Medicaid también exigen que usted coopere para identificar a cualquier persona que pueda ser responsable de sus gastos médicos. El lien cubre solo la atención relacionada con el accidente.

La ley federal también limita cuánto puede cobrar Medicaid. Según los casos Arkansas Department of Health & Human Services v. Ahlborn (2006) y Gallardo v. Marstiller (2022), Medicaid solo puede cobrar de la parte del acuerdo que representa gastos médicos, pasados y futuros, y nunca más de lo que realmente pagó. Esto importa más cuando usted acepta un acuerdo por menos de lo que vale su caso, por ejemplo cuando el conductor culpable solo tiene una póliza mínima.

El Departamento de Salud Comunitaria puede aceptar reducir su lien, pero no está obligado. Conviene pedirlo cuando ya se sabe el monto del acuerdo, antes de que se pague cualquier dinero. Las solicitudes normalmente explican qué parte del valor total cubre realmente el acuerdo, el riesgo de ir a juicio, cualquier culpa compartida, y los honorarios y gastos que costó recuperar el dinero.

Cómo estos liens cambian lo que usted recibe

Digamos que usted llega a un acuerdo por $100,000. Los honorarios de abogado son $33,333 y los gastos del caso son $3,000, así que sus costos para obtener el dinero suman $36,333, o cerca del 36% del acuerdo. Los pagos condicionales de Medicare relacionados con el accidente suman $18,000.

Medicare debe reducir su reclamo por ese mismo 36%. Su demanda final sería de unos $11,460 en lugar de $18,000. Esto es solo un ejemplo. Sus números reales vienen de las cartas de Medicare y dependen de qué cargos se disputen con éxito.

Por eso lo que vale su caso y lo que usted realmente recibe no son el mismo número.

Errores que le cuestan dinero

• Ignorar la Carta de Pagos Condicionales y dejar en ella cargos que no tienen relación
• Pagarle a Medicare antes de la demanda final, lo que puede significar pagar el monto equivocado
• Llegar a un acuerdo sin saber cuánto va a reclamar Medicare o Medicaid
• Suponer que un lien desapareció porque nadie ha llamado para cobrarlo
• Firmar un release que lo hace a usted personalmente responsable de todos los liens sin saber cuánto suman (lea ¿Debo firmar el release de la aseguranza?)

¿Y los planes Medicare Advantage y los planes de salud del empleador?

Los planes Medicare Advantage y muchos planes de salud del empleador también piden que se les devuelva dinero de los acuerdos por lesiones. Sus derechos dependen de los términos del plan y de la ley federal, y algunos son mucho más fuertes que otros. Pida los documentos del plan antes de aceptar devolver cualquier cosa.

Preguntas frecuentes

¿Tiene preguntas sobre un lien de Medicare o Medicaid?

Si Medicare o Medicaid pagaron su tratamiento, hable con Jonathan Flack antes de aceptar un acuerdo. Él habla español y puede revisar lo que reclaman y qué se puede reducir. Llámenos al (678) 653-0309 o pida una consulta gratis.

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